肺结核

肺结核

定义

症状

一、全身症状

肺结核患者常有一些结核中毒症状，其中发热最常见，一般为午后37.4℃~38℃的低热，可持续数周，热型不规则，部分患者伴有脸颊、手心、脚心潮热感。夜间盗汗亦是结核患者常见的中毒症状，表现为熟睡时出汗，几乎湿透衣服，觉醒后汗止，常发生于体虚病人。其他全身症状还有疲乏无力、胃纳减退、消瘦、失眠、月经失调甚至闭经等。

二、呼吸道症状

咳嗽：常是肺结核患者的首诊主诉，咳嗽三周或以上，伴痰血，要高 度怀疑肺结核可能。肺结核患者以干咳为主，如伴有支气管结核，常有较剧烈的刺激性干咳；如伴纵隔、肺门淋巴结结核压迫气管支气管，可出现痉挛性咳嗽。

咳痰：肺结核病人咳痰较少，一般多为白色黏痰，合并感染、支气管扩张常咳黄脓痰；干酪样液化坏死时也有黄色脓痰，甚至可见坏死物排出。

咯血：当结核坏死灶累及肺毛细血管壁时，可出现痰中带血；如累及大血管，可出现量不等的咯血。若空洞内形成的动脉瘤或者支气管动脉破裂时，可出现致死性的大咯血。肺组织愈合、纤维化时形成的结核性支气管扩张，可在肺结核痊愈后反复、慢性地咯血或痰血。

胸痛：胸痛并不是肺结核的特异性表现，靠近胸膜的病灶与胸膜粘连常可引起钝痛或刺痛，与呼吸关系不明显。肺结核并发结核性胸膜炎会引起较剧烈的胸痛，与呼吸相关。胸痛不一定就是结核活动或进展的标志。

呼吸困难：一般初发肺结核病人很少出现呼吸困难，只有伴有大量胸腔积液、气胸时会有较明显的呼吸困难。支气管结核引起气管或较大支气管狭窄、纵隔、肺门、气管旁淋巴结结核压迫气管支气管也可引起呼吸困难。晚期肺结核，两肺病灶广泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全时，常出现较严重的呼吸困难。

三、体征

早期肺部体征常不明显且没有特异性。肺部体征常与病变部位、性质、范围及病变程度相关。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及细湿啰音。若出现大面积干酪性肺炎可伴有肺实变体征，如语颤增强，叩诊呈实音或浊音，听诊闻及支气管呼吸音。当形成巨大空洞时，叩诊呈过清音或鼓音，听诊闻及空洞性呼吸音。支气管结核常可闻及局限性的哮鸣音。两肺广泛纤维化、肺毁损时，患侧部位胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管移位，其他部位可能由于代偿性肺气肿而出现相应的体征，如叩诊呈过清音，呼吸音降低等。

病因病机

肺结核的病因有外因和内因两方面，外因为感染痨虫，内因为正气亏虚，气血不足，阴液亏损。

一、感染痨虫

痨虫侵袭肺脏，腐蚀肺叶，肺体受损，肺阴亏耗，肺失滋润，清肃失调而发生肺痨咳嗽，损伤肺中络脉，则发生咳血，阴虚火旺，津液外泄，则出现潮热，盗汗。

二、正气虚弱

禀赋不足，或后天嗜欲无度，如酒色过度，忧思劳倦，或大病久病之后失与调治，耗伤气血津液，正气亏虚，抗病力弱，或营养不良，体虚不复，则痨虫趁虚侵入人体而发病。

中医治疗

补虚培元、抗痨杀虫为治疗肺痨的基本原则。补虚培元，旨在增强正气，以提高抗病能力，促进疾病的康复。就病理性质而言，补虚以滋阴为主，若合并气虚、阳虚者，则当同时兼顾益气、温阳；就脏腑而言，补虚重在补肺，并注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。

一、分证论治

1. 肺阴亏耗：治以滋阴润肺，杀虫止咳

2. 阴虚火旺： 治以补益肺肾，滋阴降火

3. 气阴耗伤：治以养阴润肺，益气健脾

4. 阴阳两虚：治以温补脾肾，滋阴养血

二、对症治疗

1. 咳嗽 阴虚致咳，治以养阴肃肺化痰

2. 咳血 养阴清热止血

3. 潮热 养阴清热

4. 盗汗 养阴清热、固表止汗

5. 体瘦 祛邪扶正，益气健脾

名老中医经验

一、费赞臣

1. 善用甘寒养阴

费老治肺痨以养阴见长，有“养阴派”之称。他善用甘寒养阴，避用龟版、熟地等滋腻之品，根据病情灵活变化。肺喜清润而脾喜温燥，在肺阴虚损、脾失健运、肺脾两虚时，费老常于甘寒养阴之中配合适量的香燥醒脾和胃之品或甘温健脾药，可见费老治肺痨，立法知常而达变。

2. 重视脾肾

费老认为，重视脾肾是治疗肺痨的主要关键。李中梓说:“脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。”肺痨与脾肾两脏关系密切。肺阴虚可发展为肾阴虚，阴虚则生内热，治则宗“壮水之主，以制阳光”，肾水足则肺阴得复；肺虚可累及脾虚，土不生金则肺金更虚。治则以培土生金，肺脾两顾，脾胃健则资生有源，肺虚得复。

3. 善养胃阴

《内经》说:“有胃气则生，无胃气则死。”费老治疗肺痨善养胃阴以维护胃气。他认为：肺痨前期保养胃阴是治疗肺痨的重要措施；肺痨后期急宜保养胃阴是取得疗效的关键。

4. 立法制方和缓醇正

费老治肺痨，用甘寒养阴法而不碍脾运，投甘温补脾法而不损肺阴；慎用芥、连、柏等苦寒药，不滥用参、芪等补气药，避用附、桂大温大热之品，用药不过病所，顾全正气。立法制方和缓醇正，药能切病而收治效。

5. 根据辨证施治不执偏见

费老治虚劳虽宗丹溪“阳常有余，阴常不足”之说，但是处方用药慎用苦寒，避免伤阳；对脾胃薄弱者宗东垣培土生金，但不用升提燥烈药物，恐其伤阴。

6、常用治法如下

1）对肺痨病阴虚咳嗽的治疗，费老常用养阴肃肺、和解肃肺、透邪肃肺、肃肺化痰、养阴纳气等治则。

2）对肺痨咯血的治疗，费老常运用养阴止血、养阴祛瘀止血、养阴清热止血等治则。

3）对肺痨内热的治疗，费老常用养阴清热、肃肺清热、清营分之热、养阴清热熄风等治则。

4）对肺痨盗汗的治疗，费老常用固表养阴、固表清热等治则。盗汗是阴虚所致，养阴为治本之法，固表为治标之计，有内热者清之。

5）对肺痨食少的治疗，费老常用养阴健脾、养阴和胃等治则。根据肺脾情况，在养阴处方中应用健脾和胃药，补肺养阴不过用滋腻以碍脾运。

二、邱德泽

他认为肺痨的治疗，不但要治肺，而且要看是否由脾及肺的病变，若是脾病传肺，还要先治脾。由脾病而引起的肺痨，主要有二个方面：即土不生金和脾湿袭肺。治法主要有：

1. 脾阳虚，土不生金

治法：补脾益气。此即扶脾所以保肺，土能生金的意思。

2. 脾阴虚，虚火刑金

治法：滋脾阴、养胃液，壮水以制火。

3. 脾有湿热，湿热袭肺

治法：清热利湿，调理脾肺。

4. 脾有寒湿，寒湿袭肺

治法：温化寒湿，调理脾肺。

西方医学

定义

由结核分枝杆菌引起的一种常见呼吸道慢性传染病，临床多见于青壮年，主要表现为低热、盗汗、乏力、食欲不振，以及咳嗽、咳血、胸痛、呼吸困难等症状。

病因

肺结核的病因主要为结核菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。

发病机制

感染结核杆菌人体是否发病和病情轻重主要取决于两个方面：一是人体免疫力与变态反应；二是感染结核杆菌数量多少和毒力强弱。

1. 人体免疫力与变态反应

结核病的免疫反应以细胞免疫为主，即T细胞起主要作用。它在受到结核菌的抗原刺激后可转化为致敏的淋巴细胞。当再次与结核杆菌相遇时，致敏的淋巴细胞可很快分裂、增殖，并释放出各种淋巴因子，如巨噬细胞趋化因子、集聚因子、移动抑制因子和激活因子等。这些因子可使巨噬细胞移向结核杆菌，并聚集于该处不再移动，这样就能把结核杆菌限制在局部不致扩散。同时还激活了巨噬细胞，使巨噬细胞体积增大，伪足形成活跃，溶酶体含量增加，细胞内pH下降等。这些改变有助于使吞入的细菌更易被水解、消化和杀灭。此外，激活后的T细胞还可释放其他淋巴因子，加强这一免疫反应，如结核杆菌的生长抑制因子能通过巨噬细胞特异性地抑制细胞内结核杆菌的繁殖而获得免疫。结核结节的形成就是上述各种反应的具体形态学表现。

结核病时发生的变态反应属于IV型（迟发性）变态反应。结核菌素试验就是这种反应的表现，本质上亦为细胞免疫反应。

2. 结核杆菌数量与毒力

感染结核杆菌数量越多，毒力越大，则发病可能越大，且病情也可能越重。

治疗

1. 一般治疗

适当休息，重症患者卧床休息。宜进食高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，增强机体抗病能力。有条件者可到空气清新环境中疗养。

2. 化学药物治疗

1） 早期、适量、联合、规律、全程。

2） 常用抗结核药物： 异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨水杨酸钠

调护

肺结核病人多为阴虚体质，多有心烦，燥热，咳痰不爽，咳痰带血，伴有失眠症状。肺结核病人应注意从户外活动、情志、饮食及起居的调养。

一、调节饮食

宜进食高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，增强机体抗病能力， 饮食忌偏嗜，应禁食辛辣生冷，可适当服用药膳调养，多食些养阴类食物。

二、注意锻炼

适当户外运动，但不宜强度太大。中医理论讲，“形劳而不倦”，要求循序渐进，持之以恒，方能收到动形以养生的功效。

三、调畅情志

情志上应戒除忧郁、焦虑、悲伤心态，中医理论认为，悲忧伤肺，过度的悲忧情绪可以影响肺的正常生理功能，对肺结核患者康复不利。

四、起居适宜

戒除不良嗜好，如大量长期吸烟，饮酒，保证充足睡眠，维持健康的生活状态。

参考文献

[1]陆孝夫. 著名老中医费赞臣治疗肺痨的经验. 上海中医药杂志.1982.5

[2]邱德泽. 略论肺痨从脾治.江西中医药学报. 1982.1

[3]洪广祥.肺痨辨治与用药经验. 中医药通报.第7卷第3期.2008.6.18

[4]田德禄.中医内科学.中国中医药出版社.2005.11

[5]熊旭东.内科学.上海科学技术出版社.2006.8