小儿咳喘
定义
小儿咳喘是小儿常见的慢性呼吸道疾病，临床表现以刺激性干咳、咳嗽较剧烈、夜间与晨起咳嗽为甚为重要特征，无明显的喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
咳，病名，出《素问•咳论》。外感六淫，内伤七情，皆可致咳。《济生方•咳嗽》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。由是观之，皮毛始受邪气，邪气先从其合，然后传为五脏六腑之咳，外则六淫所伤，内则七情所感。”《杂病源流犀烛•咳嗽哮喘源流》：“有声无痰曰咳。非无痰，痰不易出也。”喘，《说文》谓之“疾息也”。
小儿咳喘相当于西医学中的咳嗽变异性哮喘(CoughVariantOsthma，CVA)。CVA又称隐匿型哮喘或咳嗽性哮喘，是哮喘的一种特殊类型，也可认为是典型哮喘的前驱表现。CVA是儿科的常见病，其临床特点为无喘息或呼吸困难症状的持续性、反复性、顽固性的咳嗽。
症状及伴随症状
以小儿刺激性干咳、咳嗽较剧烈、夜间与晨起咳嗽为甚为重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。可伴有胸脘痞闷、纳呆体倦；或面赤、手足心热、夜卧不安、喜俯卧、大便干结；或倦怠乏力、四肢不温、纳呆便溏；或口臭、易怒、下眼睑色青等症状。
病因
一、李立新
李立新认为，本病的病因病机与哮喘相似，都是内有伏痰，外有诱因相触而发。从中医学角度看，病机主要责之于肺、脾、肾三脏。小儿脏腑娇嫩，脾常不足，加之平素乳食无度，过食肥甘生冷，致使饮食不能及时腐熟运化，形成食积，停滞于中焦，导致气滞湿生，上贮于肺；或食积郁久化热生痰，上犯于肺，肺与大肠相表里，伤食积滞致腑气不畅，影响肺的宣发肃降功能，以致咳嗽。
本病的前驱症状多为食积，痰伏肺内，外因风邪触动，肺气上逆而发咳嗽。其病位在肺，病性属热，病理因素为食积、气滞、血瘀，痰伏。若咳久不愈，可发展为哮喘。
二、朱杰曰
朱杰曰认为哮咳者，哮喘之渐也。咳嗽变异性哮喘病机与哮喘相似，而又有其特殊性，主要表现为内外合邪、气滞血瘀、正虚邪恋。即素体痰湿内蕴(过敏体质)，复加外感风邪(风寒、风热)或吸入过敏原(亦可归于“风”的范畴)后，引起肺气不宣，气道闭阻，气郁化热、耗伤气阴，或肺气不畅、肺络瘀滞，终致缠绵难愈。患者因病致虚(肺脾气虚或气阴两虚为主)，又因虚致敏(肺虚失宣、脾虚生痰)，增强了气道反应性。病理因素则不外乎风、痰、瘀、虚等，风、痰、瘀为标，虚为其本。
三、周亚兵
周亚兵认为，本病临床分急性发作期和慢性缓解期，急性期病变脏腑在肺和肝，慢性缓解期病变脏腑在肺、脾、肾。
四、徐荣谦
徐荣谦认为，本病为外感风邪内犯于肺，风盛生痰，风痰内伏，黏阻气道，闭郁肺气，导致肺失宣肃，形成肺风咳嗽，久而不已。胶痰内伏是病理基础，感受风邪是发病诱因，而风痰阻肺为主要病理机转。该病具有阵发、突发的特性，常伴有咽干咽痒、咽痒即咳、难以克制的特点，符合风证之“风盛挛急”的特征。同时强调春季乍暖还寒，风邪易夹寒夹热；夏季暑热当令，风邪易夹暑热；秋季燥金用事，风邪易夹燥邪；冬季气候严寒，风邪往往夹有寒邪。
五、斯建中
斯建中认为瘀血既是小儿CVA疾病发展过程中的病理产物，又是重要的致病因素，肺络瘀阻是本病的重要病理基础。小儿CVA为久病顽疾，符合中医“久病入络”、“久病必瘀”的观点。临床上种种病机均可导致血瘀，但由于病程的长短、体质的强弱及发病后的不同阶段等因素的差异，使血瘀形成的机理也不尽相同，有久咳耗气，肺气虚损，血滞成瘀；久咳伤阴，阴虚火旺，灼血为瘀；久咳损阳，虚寒内生，寒凝血瘀；宿痰伏肺，痰阻气机，血滞成瘀。
病机
本病的基本病机为气壅痰阻。
一、发病
本病有明显的遗传倾向，初发年龄以 1 至 6 岁为多见。发作有明显的季节性，以秋季、春季气候多变时易于发病。
二、病位
主要在肺，常累及脾、肾。
三、病性
发作期以邪实为主，迁延期邪实正虚，缓解期以正虚为主。
四、病势
小儿咳喘的发病，是由于内有宿痰而复感外邪的结果。本病的发作，主要在于痰饮久伏，一触即发，反复不已。
第一时期即发作期（咳期），属于实咳，病位主要在肺，病势尚轻，往往表现为持久不息的咳嗽；第二阶段即缓解期（痰期），病位主要在脾，喘证发作，咳逆倚息；第三阶段即恢复期（根期），病位在肺、脾、肾，患儿咳止痰消，但尚有肺脾肾虚、食积肺热之争象，表现为肺、脾、肾三脏大虚，痰饮留伏。
五、病机转化
由于小儿形气未充，肌肤柔弱，卫外功能较差，一旦受外邪侵袭，肺卫受邪，肺气郁闭不宣，不得清肃，影响肺气的宣降，则发为咳喘；或因脾胃虚弱，易为乳食、生冷、积热所伤，而导致脾失健运，水谷不能化生精微，反酿成痰壅塞气道而致咳喘。若先天禀赋不足，素体虚弱，或外感咳嗽，日久不愈，耗伤正气，而致咳喘屡作。
辨证论治
一、发作期
症见咳嗽，呈阵发性呛咳，少痰或无痰，黏稠难咯，以夜间、晨起明显。面赤、手足心热，夜卧不安，喜俯卧，大便干或秘结。
小儿素体肺脾肾虚，或嗜食肥甘厚味，形成痰蕴状态，肺络受阻，每遇诱发因素，痰邪搏击气道，则呈阵发性呛咳。肺气虚，卫外不固，易感受外邪而致肺气上逆作咳；肺经起于中焦，循行胃口，饮食生冷酸咸甜腻，循经上扰可作咳；肾气虚，肾不纳气，可致咳重。
治宜解痉降逆，固本止咳。
二、缓解期
症见咳嗽明显减轻，痰多，质地清稀，色白易咯，喉中痰鸣。胸脘痞闷，纳呆体倦，大便不实，面色晄白。
久咳伤肺，久嗽伤脾，痰瘀难去，则咳嗽，痰多，喉中痰鸣；脾虚失健则胸脘痞闷，纳呆体倦，大便不实。
治宜健脾化痰，固本止咳。
三、稳定期
1. 肺脾肾虚
症见无咳嗽及喉中痰鸣，倦怠乏力，四肢不温，汗出，纳呆便溏，易外感，面色晄白。
邪去正伤，肺虚不固，脾虚不运，肾虚失于温煦，则倦怠乏力，四肢不温，汗出，纳呆便溏，易感。
治宜补肺健脾，固本止咳。
2. 食积肺热
症见无咳嗽及喉中痰鸣，神烦，面赤，唇红，手足心热，口臭，食少或暴饮暴食，易怒，下眼睑色青，大便干，小便黄，反复外感。
喂养不当或饮食不节，致小儿饮食难化，积滞于中脘。气滞不行则腹痛腹胀；食积化热，热盛则面赤、唇红、手足心热、大便干、小便黄；脾开窍于口，热邪上攻则口臭；热邪内扰则神烦易怒；阳热偏盛，阴阳失衡，则反复易感。
治宜清肺消食，固本止咳。
鉴别
一、急性传染病早期
多种急性传染病的早期都有类似感冒的症状，如麻疹、百日咳、水痘、幼儿急疹、传染性非典型肺炎、流行性脑脊髓膜炎等，应根据流行病学史、临床表现、实验室资料及其演变特点加以鉴别。
二、急性感染性喉炎（急喉瘖）
本病初起仅表现发热、微咳，当患儿哭叫时可闻及声音嘶哑，病情较重时可闻及犬吠样咳嗽及吸气性喉鸣。
三、肺炎
小儿咳喘临床表现以刺激性干咳、咳嗽较剧烈、夜间与晨起咳嗽为甚为重要特征，无明显的喘息、气促等症状或体征，多数不发热，常反复发作，多有过敏史；肺炎以发热、咳嗽、咳痰、气急、鼻扇为主症，多数发热，两肺听诊以固定的湿罗音为主，X线检查见肺纹理增多、紊乱，肺部透亮度降低或增强时，可见小片状、斑片状阴影，也可出现不均匀的大片阴影。
预后转归
本病若治疗及时一般预后良好；若未及时医治，反复发作，日久不愈，使肺脏虚损，肺燥津伤，或肺气虚冷，可转化为肺痿，若肺脾肾三脏受损还可向肺胀转化。
调护
1）重视预防复发，避免各种诱发因素，适当进行体育锻炼，增强体质。
2）注意气候影响，做好防寒保暖工作。尤其气候转变或换季时，要预防感冒诱发咳喘，有外感病证要及时治疗。
3）有咳喘病史，不宜剧烈活动，以免大量出汗诱发哮喘。
4）居室宜空气流通，阳光充足，冬季要暖和，夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。
5）饮食宜清淡而富有营养，忌进食生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等容易过敏食物，以免诱发咳喘。
6）注意心率、脉象变化。
参考文献
[1]徐荣谦.中医儿科学[M].中国中医药出版社，2013，11:159-163.
[2]汪受传，虞坚尔.中医儿科学[M].中国中医药出版社，2012，7:137-141.
[3]汪受传.中医儿科学[M].人民卫生出版社，1998，12:676-682.
[4]陈雪丽.中医辨证治疗小儿喘咳107例[J].现代中西医结合杂志，2005，24:3253-3254.
[5]王莹.岭南医家诊治肺系咳嗽病证文献资料及学术经验整理研究[D].广州中医药大学，2014.
[6]伍利芬.加味芎蝎散治疗小儿咳嗽变异性哮喘临床疗效观察[D].北京中医药大学，2008.
[7]宁彦柳.120例小儿咳嗽变异性哮喘的中医证型分析[D].中国中医科学院，2012.
[8]张海军.小儿咳嗽变异型哮喘的中医辨证规律研究[D].山东中医药大学，2009.
[9]刘应科，孙光荣.小儿咳喘病证辨治心悟[J].湖南中医药大学学报，2015，11:1-5.
[10]周妍.小儿咳喘的中医证治[J].长治医学院学报,1998,01:63.
[11]李立新.儿童咳嗽变异性哮喘治疗体会[J].吉林中医药,2007,27(7):7-8.
[12]朱杰.哮咳者,哮喘之渐也_儿童咳嗽变异型哮喘临床一得[J].天津中医药,2007,24(5):393-394.
[13]周亚兵.儿童咳嗽变异性哮喘中医辨治思路[J].浙江中医药大学学报,2008,32(1):14-15.
[14]伍利芬.徐荣谦治疗小儿咳嗽变异性哮喘经验[J].中医杂志,2008,9(9):785.
[15]斯建中.从疲论治小儿咳嗽变异性哮喘[J].浙江中医学院学报,2004,28(4):10-11.
